【鉴别诊断】物理治疗师不得不知的“疼痛”与“内脏”关系（物理治疗师的作用）

 

肺炎，心脏病会引起肚子痛？

膈肌问题会引起腰痛，肩痛？

医生看到少了一个耳朵的新生儿，

就要赶紧查查肾脏？

看了本文，你就知道这到底是咋回事了！

疼痛通常是来进行物理治疗的患者的主要症状，也是物理治疗师评估的一个关键特征。

如今，疼痛与血压、体温、脉搏和呼吸一起被认为是“第五生命体征”。

了解病变器官如何以及何时将疼痛与神经肌肉骨骼(NMS)系统联系起来，有助于治疗师识别可疑的疼痛模式。

内脏牵扯痛的发生机制

内脏疼痛的神经学机制目前还不是很清楚。科学家提出的模型是基于已知的躯体(非内脏)感觉系统。但目前并没有在器官中发现真正的神经纤维和特定的伤害性感受器。因为内脏的感觉传入确实是沿着与交感神经系统相似的路径与血管紧密相连的，所以科学家们怀疑存在外周机制。

确定内脏伤害性感觉的部位和机制的相关研究正在进行中。例如，在炎症期间，来自发炎器官的伤害性输入的增加可以使接受来自未受影响器官的汇聚输入的神经元变得敏感。

内脏感觉纤维从前外侧系统上升到丘脑，纤维投射到大脑的几个区域。这些区域组成内脏疼痛的起始点，由于受体密度低、感受野重叠较大以及上行通路中广泛的会聚，组合得很差。因此，大脑皮层无法辨别疼痛信息来自肠道的哪个部位。

有许多胃肠(GI)感觉由传入神经传递到中枢神经系统，包括饥饿、饱腹感、不适、疼痛、紧迫感和排便需要的感觉。传入通路在肠道的不同水平上有多个特殊的末端，向大脑发出这些特定感觉的信号。

研究表明，可能有多种机制在不同的部位运行，产生我们所说的“疼痛”感觉。相同的症状可以由不同的机制产生，而单一的机制可能导致不同的症状。

在涉及内脏疼痛模式的情况下，从传统的西医角度来看，有三个独立的现象需要考虑。它们是：

1、胚胎发育

2、多节段神经支配

3、直接施压和共同路径

01 胚胎发育

每个系统对疼痛有着独特的处理方式。腹部的内脏在我们所必须考虑的所有器官中占很大比例，当一个人有腹痛病史时，疼痛的位置可能不在受累器官的正上方。

胚胎发育在内脏牵涉疼痛模式中可能起主要作用，疼痛会被牵扯至胎儿发育过程中器官所在的位置。虽然器官在胎儿发育过程中会迁移，但它的神经仍持续引向前一个位置的感觉。\

内脏器官，如肾脏、肝脏和肠道，在胎儿还不到葡萄干大小的3周时就开始形成。到第19天，形成脊柱的脊索闭合，到第21天，心脏开始跳动。

从胚胎学上讲，胸部是肠道的一部分。换句话说，它们是由子宫内的相同组织形成的。这解释了胸腔内器官的症状，被称为内脏-内脏反射。例如，胸部内脏疾病，如常见的肺炎或胸膜炎，指的是腹部而不是胸部的疼痛。

虽然心肌在胚胎学上来自于颅腔的结构，但心脏周围的心包是由肠道组织形成的。这就解释了为什么心肌梗死或心包炎也会导致腹部疼痛。

关于胚胎发育如何影响内脏和躯体的另一个例子，耳朵和肾。这两个结构具有相同的形状，来自相同的胚胎组织(间充质的耳肾轴)，也是同时形成的。

当一个孩子出生时耳朵有任何异常，甚至缺了一只耳朵，医务人员就知道要寻找可能的类似变化或同侧肾脏缺失。

要识别内脏起源的危险信号和症状，并不需要对胎儿胚胎学有透彻的了解。了解这是内脏牵涉疼痛模式发生的几种机制之一，是一个很好的开始。

不过，对内脏胚胎发育的了解越多，就能越快认识到内脏功能障碍引起的躯体疼痛模式。同样，对解剖学、解剖学的起源、神经和潜在的神经生理学了解得越多，就越能更好地识别涉及到的潜在结构。

将有助于更快地找到要问的具体筛选问题。对胚胎组织衍生的敏锐理解能够很大程度上帮助物理治疗师。对发育学的了解将帮助治疗师准确定位问题。

02 多节段神经支配

多节段神经支配是用于解释内脏来源疼痛模式的第二种机制。自主神经系统(ANS)是外周神经系统的一部分，分为交感神经和副交感神经。如图所示，内脏有多节段神经。\

有证据表明，基于脊髓传入神经元向脊髓后角的重叠或相同节段性投射，涉及内脏痛到躯体组织。这一概念被称为内脏-器官交叉敏化。其机制可能是内脏-躯体会聚神经元的敏化。

科学家们发现，当只治疗一个内脏区域时，一个被诊断为多个内脏问题的患者，能够在所有具有重叠节段性投影的器官系统中都获得缓解疼痛的效果。换句话说，当其中一个内脏问题解决好后，重叠区域中其他内脏问题所引起的疼痛也将显著减少。

内脏痛可能是指相对应的躯体区域疼痛。心脏疼的例子是理解这个概念的一个很好的模型。心脏感觉不到心痛，而是由相应的脊神经供应的区域感觉到疼痛。

心脏疼痛可以发生在任何由C3到T4神经支配的结构中，如下颌、颈部、上斜方肌、肩部和手臂，而不是实际的肉体心脏的疼痛。起源于心脏和膈肌的疼痛通常发生在肩部，是因为C5脊椎节段供应心脏、膈肌和肩部。

03 直接压力和共享路径

第三种也是最后一种内脏将疼痛传递给躯体的机制，是直接施压和共享路径的概念，如图所示，许多内脏都在膈肌附近。任何能使器官发炎、感染或梗阻的病理过程都能使它们与横膈膜接触

任何侵犯横膈膜中心区域的东西都可以将疼痛传递到肩部，任何侵犯隔膜外周区域的东西都可以将疼痛传递到同侧肋缘和/或腰部。

这种通过共享路径传递疼痛的机制是每个神经系统的神经节通过脊髓收集和共享信息到神经丛的结果。内脏器官通过自主神经系统被支配。神经节带来了来自身体周围的信息。神经丛决定如何对这一信息做出反应，并使身体对反应进行精细的、局部的控制。

神经丛起源于颈部、胸部、横隔膜和腹部，终止于骨盆。臂丛支配上颈和肩部，膈神经支配呼吸膈肌。在更远的地方，腹腔神经丛供应胃和肠。神经丛的神经供应来自迷走神经和盆腔内脏神经的副交感纤维。

神经丛的作用是相互独立的，但不是独立于神经节的。神经节收集来自副交感和交感纤维的信息。神经节将这一信息传递给神经丛；正是神经丛在每个器官系统中提供精细的局部控制。

举两个栗子

01

心脏的下部与横膈膜的中心接触。身体左侧的脾脏被包裹在横隔膜的圆顶下。位于中间的肾脏(两边)和胰腺很容易接触到横隔膜的某一部分。

胰腺位于人体的中心，胰尾落在身体的左侧。如果感染、炎症、肿瘤或其他梗阻使胰腺扩张，可能会对横隔膜的中央部分造成压力。

膈神经(C3-C5)支配膈肌的中央区域，以及心包、胆囊和胰腺的一部分，这些内脏受损的患者可能会在C3-C5供应的任何躯体区域(例如肩膀)出现体征和症状。

换句话说，患者可以在相同的神经通路所支配的区域体验到症状。因此，影响胰腺的问题可能看起来像心脏问题，胆囊问题，或者中背/肩胛骨或肩部问

02

同样现象的另一个例子是腹膜炎或胆囊炎。这些条件会刺激横膈膜中央区域。由于膈神经和锁骨上神经共同的根源性，病人可能会体验到牵涉性肩痛。

不仅是这样，任何接触横膈膜的结构都可以将疼痛转移到肩部，甚至在子宫内发育时候与隔膜相邻或接触的结构也会这样。需要注意的一点是，必须存在该结构的某些损伤(例如，梗阻、肿胀、炎症)才会发生这种情况。