原标题：保险公司主动给投保人5000元告自己，结果真输了赔10万！

案例说保险：打架导致眼睛伤残，保险公司拒赔17万伤残金

保险公司主动给投保人5000元告自己，结果真输了赔10万！

本文将通过案例，看看司法判决中，下面几个保险相关问题，法院是怎么认为的：

问题一：保险监管部门要求保险公司做的“电话回访”录音，有没有法律效力，法院认不认？

问题二：重大疾病保险和世俗认知的“重大疾病”到底是不是一样，这种情况怎么判决？

问题三：打架斗殴导致了伤残，保险公司赔不赔？依据又是什么？

问题四：司法判决中，重大疾病赔付是否必须依照重大疾病保险合同定义的标准赔付？

案例始末

2014年4月初，朱某在福建晋江某保险公司投保了两份保险，分别是XX终身寿险（分红型），同时附加了XX提前给付重疾险；另外投保一份卡式意外险，包括了意外伤残、意外身故、意外伤害医疗险、以及意外住院补贴。其中，重疾险基本保额10万，年交保费4940元，15年交清。意外险保额为7万，200元/年。

投保后不久，朱某和他人斗殴致使自己左眼受伤。福建某司法鉴定中心于2014年10月5日作出鉴定结论，鉴定朱某左眼为10级伤残。该次斗殴还留有治安拘留案底。

2017年4月8日，朱某在江西省瑞金市某卫生院住院治疗，2017年4月20日出院，出院诊断为：1.冠心病心肌缺血型；2.反流性胃炎。

2017年5月18日，朱某又在江西省赣州市某医院住院治疗，2017年5月23日出院，花费医疗费9003.66元，出院诊断为：1.Ｘ综合征；2.高同型半胱氨酸血症。

2018年2月8日，朱某在江西省赣南医学院第一附属医院治疗，2018年2月13日出院，花费医疗费5567.76元，出院诊断为：1.Ｘ综合征；2.反流性胃炎；3.上呼吸道感染；4.失眠症。

同时朱某曾多次前往瑞金市多家医院门诊治疗，处于持续服药治疗。

2017年6月，朱某向保险公司申请理赔，保险公司认为朱某的病情不符合重大疾病保险合同约定的条件，而拒绝理赔，双方因此产生纠纷。

2017年9月13日，朱某和保险公司达成协议书，由保险公司给予朱某5000元诉讼费用支持，希望朱某通过司法途径解决纠纷。朱某为此提起本案诉讼。

一审中

原告朱某认为

1、自己的病属于冠心病，心肌缺血，属于重大疾病，保险公司应该赔付10万元重大疾病保险金。

2、自己因为意外导致眼睛受伤，造成了残疾，保险公司理应通过终身寿险赔付10万伤残金，意外险赔付7万伤残金。

而保险公司认为

1、朱某是打架造成的伤残，不符合意外的定义：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的直接致使身体受到的伤害。且意外伤残赔付是按照合同约定的“意外伤残评定标准表”所列的伤残等级按对应比例赔付，而非形成伤残就按保额赔付。

2、终身寿险理赔的条件是身故或者全残，朱某伤残鉴定为10级，不符合理赔条件。

3、朱某的冠心病心肌缺血型，还没有达到对应的冠心病理赔条件。按合同约定，不符合理赔情况。

一审法院认为

1、终身寿险理赔条件是身故或者全残，朱某无证据证明其达到了“全残”的理赔标准，故对朱某的要求终身寿险理赔全残保险金10万元不予支持。

2、意外保险卡对于伤残的理赔在条款中约定了按照伤残评定表所列的伤残条目赔付。而朱某无证据表明其达到了全额理赔的条件。故对于理赔7万意外伤残不予以支持。

3、重大疾病保险合同中将重大疾病限定为所列举的60种疾病或情形，和公众对重大疾病普遍认知不一致，并且保险公司提供的电子投保单、人身保险投保提示、投保人、被保险人声明书，但该些文书均系被告提供的格式文书，且无其他证据佐证，不足以证明其已对该条款尽解释、提示义务，依法认定该条款不产生效力；综合原告朱某因其所患的疾病多次接受治疗、至今仍继续服药的情形，原告所患疾病符合公众普遍认知的重大疾病。

综上所述，一审法院判决，驳回原告朱某对终身寿险全残金、意外险保险赔付的诉求，判决保险公司按重大疾病保险赔付保险金10万！

判决后，朱某、保险公司均对判决不服，均提起上述。

二审中

朱某围绕其上诉请求依法提交了治疗发票、诊断说明书、用药清单及出院小结，证明自己的冠心病属于重大疾病的范畴。

在质证阶段，保险公司对于证据的真实性不持有异议，但保险公司认为该证据正好证明朱某的病情不属于保险条款约定的重大疾病的赔偿范围。

保险公司围绕其上述请求提供了根据国家保险监管机构要求，在长期型保险签订后犹豫期内通过电话对投保人进行回访的回访电话录音光盘。但是朱某对该证据不予认可，认为该证据非第三方提供，二审法院亦认为音频资料无其他证据予以佐证，因此二审法院没有采信回访电话音频。

其它方面，二审和一审并无不同。

最终2018年11月9日，二审法院判决维持一审原判，驳回朱某、保险公司的上述请求。

二审判决后，朱某不服判决，向江西省高级人民法院申请复查本案，亦被驳回，维持原判。

海哥说险

1、重大疾病保险和公众所认知的“重大疾病”是两种不同的概念。重大疾病保险保障的是具体的重大疾病，对于保障的疾病又有不同的赔付依据，举例来说就是我们考试要及格最低60分，那么重大疾病保险的理赔也要符合对应疾病理赔条件。而公众认知的“重大疾病”则是指的：花费高，或者造成后果严重的疾病，通通认知为重大疾病。

2、该案例中，法院认为重大疾病保险合同中的理赔条件属于“免除保险公司责任”的情形，根据保险法第十七条第2款规定，这种情形必须要给投保人做出解释，否者条款属于无效。本案例中，法院否决了保险公司提供的“回访”电话录音，自然就是证明了保险公司没有尽到讲解免责条款的义务，因此保险公司被判决输了官司。但是，需要说明的是，司法败诉不代表法理上的不正确。

3、“回访电话”是保险监管机构，也就是以前的保监会，现在的银保监会，为了防止在保险销售过程中发生误导销售行为，要求保险公司在签订长期型保险后，在犹豫内对投保人拨打录音电话进行回访。回访内容包括询问投保人是否知晓条款内容，理赔情形等。这种回访录音是不允许删减，删除的。但是漏洞就是在司法诉讼中，投保人一旦不认可或者法院不认可这种由保险公司自己提供的由自己录音的音频内容，很容易被否决证据的有效性。例如本案。

4、通常情况，现在绝大部分的保险公司销售的重大疾病保险都是终身寿险和重疾险保额相等，一旦理赔了重疾险保额，则终身寿险保额等额减少。也就是说，如果重疾险中包括了寿险责任，那么寿险责任和重疾险责任就只能二赔一。因此本案中，朱某即要求赔寿险、又要求赔重疾，基本不可能。

5、随着时代发展，现在的重疾保险已经设计了轻症、中症、重疾赔付。覆盖了重大疾病的早中晚三期，如果朱某购买的是现在的重疾险，那么他的情况符合轻症或者中症的概率更高些。

本案例来自中国裁判文书网相关案件判决书、公号【家庭保单方案】。图片来源网络，如有侵权，联系删除。本文我们将多平台同步推送。

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