输血医学案例研究（4）一种神秘的单倍型（输血单位怎么计算）

原标题：输血医学案例研究（4）一种神秘的单倍型作者：医学薅羊毛导语：本文介绍输血医学案例研究（4）， 一种神秘的胎儿单倍型血型。

Case 4 An Enigmatic Haplotype案例4 一种神秘的单倍型老规矩，先介绍一下文中相关的内容胎儿水肿 （Fetal hydrops, FH）被定义为在至少 两个 胎儿 血管外腔室内 （Extravascular compartments)的过量液体积聚。

这可能包括 胸腔积液 (Pleural effusion)、 腹水 (Ascites)、 心包积液 (Pericardial effusion)和 皮肤水肿 （Skin edema)它本身不是最终的病理诊断，而是疾病过程的最终阶段。

正文你看到的是一名40岁女性在 双胞胎怀孕 29周后的 红细胞表型 结果，以及两个胎儿的结果（括号中显示了可能的Rh基因型，Wiener命名法）：母亲: A, D−, C−, c+, E−, e+ (cde/cde, rr )

父亲: O, D+, C+, c−, E−, e+ (CDe/CDe, R1R1 )双胞胎 1 (Twin 1, 女孩): O, D+, C+, c+, E−, e+ (CDe/cde, R1r )双胞胎2 (Twin 2, 男孩): O, D+, C+, c−, E−, e+ (CDe/CDe, R1R1 )

父母都有希腊血统，没有在世的孩子。母亲有 抗D （定量为14 iu/ml）和 抗C 抗体。

Q1. 您是否发现上述结果存在任何不一致之处？A1. 在常规实验室实践中， Rh基因型 (Rh genotype)是基于给定人群中已知的单倍型频率（Haplotype frequencies），从 血清学Rh抗原 （D，C，C，E，E）的表型推断而来的。

Rh抗原由两个基因编码， 即 RhD 和 RhCE 基因 ，位于1号染色体上，紧密相邻RhD基因 编码D抗原，没有已知的对偶抗原（Antithetic antigen）； RhCE 基因在单个蛋白质上编码四种抗原（C、c、E和e），按照如下组合：ce、cE、Ce、CE。

因此，抗原C/c和E/e是 对偶的 (Antithetic)，即它们从不由相同的RhCE等位基因编码在上面的例子中， 如果母亲被正确分型为rr（cde单倍型的纯合型），那么双胞胎2(男孩)不可能遗传了CDe/CDe基因型 。

在排除了抽样（Sampling）或表型(Phenotyping)方面的错误后，会考虑有关 怀孕 的更多信息 母亲是在匿名捐赠的卵母细胞(Oocytes)进行体外体外受精（In vitro fertilization, IVF）后怀孕的，使用配偶（本文中的父亲）的精子(Sperm) 。

Q2. 卵母细胞供体（Oocyte donor）可能的Rh基因型是什么?A2. 在上述案例中，供体（Donor）最可能的基因表型是CDe/cde（Wiener命名法为R1r），在白种人中的频率为31%其他两种基因型，即CDe/cDe（R1Ro）和cDe/Cde（Ro r），具有相同的血清学表型，分别在2%和0.05%的白种人群中发现。

如果卵母细胞供体是非洲人种，则其具有R1Ro或Ror基因型的几率将显著增加，其中cDe（Ro）单倍型的发生率为44–59%注意，如果供体的基因型为Ror，双胞胎2（男孩）的基因型将为R1r，而双胞胎1（女孩）的基因型为R1Ro）。

近年来，分子遗传学检测（Molecular genetic testing）发现了新的Rh等位基因(Rh alleles)，可用于解析D抗原状态，并检测变异的RhD/CE基因进行胎儿血采样（ FBS ）：两个双胞胎都表现为抗IgG强阳性DAT（直接凝集试验）。

双胞胎1 （女孩）的血红蛋白为10.2 g/dl，而 双胞胎2 （男孩）的血红蛋白为7.9 g/dl从第29+2天开始，两个双胞胎每周接受一次 宫内红细胞输注 （Intrauterine red cell transfusion, IUT），每次50–100 ml。

红细胞输入双胞胎1（女孩）的 脐静脉 （Umbilical vein）（图4.1），而双胞胎2输入 腹腔内 （Intraperitoneally）两次IUT后，母体抗D抗体升至84 iu/l在第31+6周时，发现双胞胎2（男孩）有心包积液和大脑中动脉（MCA）流速增加，提示中度贫血。

两个胎儿都接受了50毫升红细胞在32+6周时，双胞胎2（男孩）的最大收缩MCA流量比平均值高2个SD，并进行了另一次腹腔内输注一周后，双胞胎2（男孩）死亡；双胞胎1（女孩）于第二天通过剖腹产娩出，她的血红蛋白为18.0g/dl，胆红素为68mmol/l。

这个新生儿不需要换血(Exchange transfusion)；她活了下来，没有后遗症（Sequelae）对双胞胎2(男孩)进行的尸检显示 花样胎儿水肿 （Florid hydrops fetalis）。

图4.1 宫内输液的超声图像针（ 箭头 ）插入胎盘针尖位于 脐静脉 内腔中(Courtesy of Dr Sarah Bower, King’s College Hospital)Q3. 在英国，用于宫内输血（IUT）的红细胞规格是什么？。

A3. 用于IUT的红细胞是 减少血浆的 （无添加溶液），使用CPD（枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖）抗凝，血细胞比容（HCT）在0.70至0.85之间高HCT允许输注相对较大容积的红细胞，而没有液体超负荷的风险。

细胞应为 高达5天龄，来自血红蛋白S阴性、CMV（巨细胞病毒）阴性、抗A/B凝集素滴度低 的供体评论：如果母体抗体是抗D抗体，且胎儿血型未知，则进行IUT应选择O型RhD阴性（rr）红细胞重要的是，如果胎儿的溶血病是由母体抗c抗体引起的，则必须使用c阴性（如R1R1）细胞。

在第一次IUT后，将知道胎儿血型，并可以选择相同血型的细胞建议使用K阴性血液，以避免额外的母体免疫（Maternal immunization）由于IUT导致母体发生同种免疫（Alloimmunization）的风险很高，在每次IUT之前都应与母体血浆进行交叉匹配（Cross-match）。

进行IUT的红细胞必须始终进行辐照（Irradiated）一旦经过辐照，细胞必须在 24小时 内使用，以避免钾外流(Potassium efflux)和胎儿高钾血症（Fetal hyperkalemia）的风险。

评论（COMMENTARY）直到20世纪70年代，胎儿和新生儿溶血病（ HDFN ）是一个常见问题，也是导致胎儿/新生儿死亡的主要原因，RhD同种异体免疫占大多数病例RhD阳性婴儿出生后（或免疫事件，如终止妊娠），对RhD阴性妇女常规给予 预防性抗D免疫球蛋白 （Anti-D immunoglobulin）后，情况发生了巨大变化。

随后，常规产前抗D预防措施的引入将RhD同种免疫的发生率降低至约0.2%由于抗D免疫球蛋白是HDFN预防的唯一市售抗体，其他免疫（ABO抗体、抗c抗体、抗K抗体）和非免疫原因的HDFN（α-地中海贫血、葡萄糖-6-脱氢酶缺乏症）的相对发生率也随之上升。

如果胎儿被认为有贫血的风险，根据母体抗体滴度或与同一伴侣先前妊娠的HDFN史，应进行多普勒超声测量脑动脉血流速度在英国，在产前预约时（妊娠第10-16周）发现有同种异体抗体（Alloantibodies）的母亲将受到密切监测：具有抗D、抗c或抗K抗体的母亲每月进行一次抗体定量（或滴定），直到第28周，然后每两周进行一次（Fortnightly），直到出生。

自动定量分析用于抗D和抗c抗-D≥15 iu/ml ， 抗c≥20 iu/ml 被认为是 HDFN 的 高风险 ，需要转诊到产前诊所对于其他潜在的攻击性抗体，滴度升高到 ≥32 应该引起产科医生的警惕父系的表型 （或基因分型）可能对孩子可能的表型的产生有价值的信息，并可以排除不必要的测试和干预。

最近，对母体血液中发现的 游离胎儿DNA 进行检测，为确定胎儿基因型提供了一种无创、灵敏的方法用于基因分型的 胎儿组织 也可以通过绒毛膜绒毛（Chorionic villi）取样（从第11周开始）、羊膜穿刺术（Amniocentesis, 从第16周开始）和脐带穿刺术（Cordocentesis, 通常从第20周开始）获得。

如果根据 脑血流速度 怀疑胎儿贫血，则应进行脐带穿刺IUT（图4.2）红细胞的输注应当在 超声监测下 ，以 5–10 ml/min 的速度输注下一次输血通常在1-2周后进行，然后每3-4周输血一次，直到分娩。

如果脐静脉（Umbilical vein）难以进入，则可经腹腔输注红细胞剖腹产通常计划在第35周分娩

进一步阅读（Further Reading）Kanhai HH, van Roosmalen JJM, Brand A. Obstetric transfusion practice. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim BG, Stowell CP, Strauss RG, Petrides M, editors. Rossi’s principles of transfusion medicine. 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 406–17.

Roberts I. Prenatal and childhood transfusions. In: Murphy MF, Pamphilon DH, editors. Practical transfusion medicine. 3rd ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 285–307.

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