内镜医生的绝技：ESD——内镜下粘膜剥离术（emr内镜下黏膜切除术）

随着内镜微创技术的发展，越来越多的早期胃癌、肠癌、癌前病变及胃肠粘膜下疾病可完全在内镜下予以切除，免除了更大的手术创伤，这就是内镜黏膜下剥离术ESD（endoscopic submucosal dissecfion)。

该治疗具有不改变消化道解剖结构、不开刀、体表无创口、创伤小、出血少、恢复快等优势，是近年来国际、国内最新兴起的内窥镜下微创治疗手段之一，适用于食管、胃、十二指肠等上消化道及结、直肠的黏膜下良性肿瘤、黏膜的早期癌变以及具有癌变倾向病变的切除治疗。

因其特殊的微创优势，得到广大医生及患者的推崇，是消化道黏膜及黏膜下病变治疗的新兴发展趋势。

图1.ESD手术过程ESD的治疗效果如何？ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

ESD的治疗过程

图2.ESD过程示意确定病变范围和深度首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合超声内镜、染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度标记确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。

对于上消化道病变进行常规标记；对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记 黏膜下注射注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

切开沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血黏膜下剥离在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。

随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件创面处理病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理；对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术（APC）等处理， 必要时用金属夹夹闭；对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。

术中出血处理术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理；对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要；对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝；对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。

若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作术中穿孔处理术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。

亦可采用腹腔镜和内镜双镜联合进行更多、更安全的手术操作

图3.胃窦部ESD过程病例分享：患者男性，65岁，因黑便一周至我院门诊就诊，胃镜检查提示胃窦部粘膜隆起伴浅表溃疡，超声内镜提示粘膜下2cm囊实性占位同时CT检查提示患者合并胆囊结石胆囊于2015.4.10全麻下行内镜下ESD术+腹腔镜胆囊切除术，术中冰冻提示粘膜下良性脉管瘤待排，慢性结石性胆囊炎。

术后恢复顺利中此例患者治疗完全贯彻微创理念，既保证病变切除的完整性，也将手术创伤减少到最低。作者：全应军 复旦大学附属浦东医院 主任医师