ESC指南解读 |夏云龙教授解读《2022 ESC肿瘤心脏病指南》（内附指南核心推荐15条）（esc指南2021）

 

作者：夏云龙 陈学甫随着肿瘤诊治水平的不断发展，肿瘤患者的生存期不断延长，心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）已成为主要死因，抗肿瘤治疗相关的心血管毒性备受关注2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）重磅发布《2022 ESC肿瘤心脏病指南》，此次2022版指南是在2016年首部肿瘤心脏病学纲领性文件—《2016 ESC肿瘤治疗与心血管毒性立场声明》基础上，本指南由欧洲血液病协会（EHA）、欧洲放疗与肿瘤协会（ESTRO）、国际肿瘤心脏病协会（IC-OS）联合发布肿瘤心脏病的首部指南。

本指南的目的是帮助指导医务人员全程管理肿瘤患者，对抗肿瘤治疗相关的心血管毒性（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）的定义、诊断、治疗和预防以及由肿瘤直接或间接引起的心血管疾病的管理提供指导。

本指南亮点在于首次提出CTRL-CVT的定义，并提供了基于基线心血管毒性风险评估和抗肿瘤治疗期间心血管监测的新方案的个体化护理路径，决策取决于抗肿瘤治疗疗效的风险/获益平衡以及CTRL-CVT的严重程度和影响。

指南同时为完成心脏毒性治疗后短期发生CTRL-CVT的患者提供指导，并指出既往抗肿瘤治疗的长期心血管并发症的诊断和管理纳入肿瘤幸存者的总体生存策略，提出了新的高危患者长期监测的建议一、肿瘤心脏病学的地位与目标

肿瘤心脏病学科的首要目标是让肿瘤患者提供安全有效的抗肿瘤治疗，在整个抗肿瘤治疗的全程中尽量减少CTR-CVT在已知心血管毒性的抗肿瘤治疗开始之前，肿瘤心脏病团队应识别和治疗心血管危险因素和既往CVD，并制定适当的预防和监测计划，以早期识别和管理潜在的心血管并发症。

（图1）另一重要目标是参与跨学科讨论，讨论抗肿瘤治疗的获益与风险，以及在显现副作用时继续或中断抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗完成后，重视长期随访与治疗对于有心血管毒性风险的长期肿瘤治疗患者，应继续监测，直到治疗结束。

还需要重新评估需要治疗继发性恶性肿瘤的患者的心血管风险

图1 肿瘤心脏病管理路径二、肿瘤心脏病学总体原则肿瘤心脏病学的指导原则是临床学科的整合，肿瘤心脏病医师必须具有广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学专业知识，从多学科角度提出管理建议肿瘤患者CTR-CVT发展动态过程的绝对风险取决于患者的基线风险随着时间的推移暴露于具有心脏毒性抗肿瘤治疗的变化。

（图2）在开始治疗前，通过风险分层工具将肿瘤患者分为低、中、高和极高危的心血管并发症风险（推荐通过由ESC心力衰竭协会与国际肿瘤心脏病学会联合发布的HFA-ICOS评分进行分层）CTR-CVT的严重程度、持续时间和表现类型因恶性肿瘤和抗肿瘤治疗的类型而异。

风险本身可以从两方面来理解：（1）发生的可能性；（2）并发症的严重程度在完成具有心脏毒性的抗肿瘤治疗后，建议进行新的风险评估，以建立不同的心血管健康长期轨迹目标是个体化的方法最小化CTR-CVT以期改善肿瘤和心血管结局。

图2 基线心血管毒性风险评估表三、抗肿瘤治疗相关的心血管毒性定义CTR-CVT涉及各种类型的心血管疾病，在肿瘤心脏病发展探索过程中，对CTR-CVT的定义不尽相同，诊断标准不够规范本指南对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义。

（表1）对于心脏损伤、心肌病和心力衰竭，推荐使用术语—抗肿瘤治疗相关心功能不全（Cancer therapy-related cardiac dysfunction，CTRCD）表1. 肿瘤治疗相关心血管毒性分类。

表2 抗肿瘤治疗相关的心血管毒性定义

四、抗肿瘤治疗前的基线心血管毒性风险分层对于肿瘤患者，考虑心血管病预防策略的最佳时间是在肿瘤诊断时以及抗肿瘤治疗开始前肿瘤学团队应能够在做出肿瘤治疗选择时考虑心血管风险，教育患者了解其心血管风险，制定个体化的心血管监测和随访策略，并适当地将高危患者转诊到肿瘤心脏病学服务中心。

图3是基线心血管毒性风险评估的方法指南提出的总体原则为抗肿瘤治疗相关的心血管毒性风险可能会因肿瘤的类型、分期、抗肿瘤药物、剂量和潜在并发症而有所不同治疗方式的不同组合形式（药物-药物或药物-放疗）可能会对心脏产生协同毒性效应，这取决于治疗时机（先后或同时）以及既往并发症。

图3 基线心血管风险评估五、接受抗肿瘤治疗的患者的急性和亚急性心血管毒性的诊断和处理指南推荐协同多学科团队（Multidisciplinary team，MDT）来讨论抗肿瘤治疗中出现急性心血管并发症的患者。

对于在肿瘤治疗期间和之后出现新的CTR-CVT的肿瘤患者，推荐转诊到专门的肿瘤心脏病服务中心帮助肿瘤患者CVD的预防和管理，一般应遵循针对特定CVD的ESC指南1.肿瘤治疗相关心功能不全指南对于不同抗肿瘤治疗引起的心功能不全具体归纳总结了个体化的管理流程，以蒽环类化疗相关的心功能不全为例，蒽环类相关心功能不全患者的管理见

图4指南同时提出，对于在抗心衰治疗下左室功能恢复后出现轻、中度症状CTRCD，或中度或重度无症状CTRCD的患者，建议进行MDT讨论重启蒽环类化疗如果能够继续蒽环类药物化疗，除了继续以目标剂量使用ACEI/ARB和β -受体阻滞剂外，还存在其他3种策略：首先，尽量减少蒽环类药物化疗的剂量；第二，改用脂质体蒽环素制剂；第三，在每个蒽环类化疗周期前用右雷佐生进行预处理。

图4蒽环类相关心功能不全患者的管理2.免疫检查点抑制剂相关性心肌炎心肌炎是免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的一种严重并发症，病死率高，最常发生在治疗的前12周，尽管晚期病例（20周后）也可能发生其他与ICI相关的CV毒性，包括血脂异常、急性冠脉综合征、血管炎、房室传导阻滞、室上和室性心律失常、猝死、TTS、非炎症性LVD、心包炎、心包积液和缺血性卒中，其中发生心肌炎（OR 4.42）和血脂异常（OR 3.68）的风险更高，

图5为ICI相关性心肌炎患者的管理流程。

图5免疫检查点抑制剂相关心肌炎的诊断和治疗此外，指南提出HER2靶向治疗相关CTRCD的诊断可结合新的心血管症状、影像学和生物标志物进行目前还没有大规模的关于CAR-T治疗的成人的多重心血管并发症的研究，但小规模的研究和病例报告表明，心血管并发症约占不良事件的20%心血管并发症与高死亡率相关，继发于CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征。

造血干细胞移植过程中的心血管不良事件包括充血性心力衰竭，动脉事件，填塞和心律失常，应按照特定的ESC指南治疗Takotsubo综合症患者中，恶性疾病的患病率很高，是恶化结果的一个风险因素3.心律失常3.1 房颤

血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者管理的棘手问题，本次指南首次提出了房颤合并肿瘤患者抗凝管理的结构化流程，在CHA2 DS2 -VASc、HES-BLED评分基础上，开拓性的总结出TBIP血栓/出血评估管理模式。

图6. 房颤合并肿瘤患者抗凝管理流程3.2 室性心律失常与QT间期延长肿瘤治疗相关的心律失常（VA）的治疗应遵循一般人群心律失常管理指南，对于无症状的可自行终止的VA，一般无需停药，除非患者有其他心血管疾病危险因素或持续的心电图异常。

对于有症状的VA，肿瘤治疗应减量或暂停，心脏科医生参与评估诊治复发性危及生命的症状性VA需要紧急干预IA、IC、III类抗心律失常药物常因药物相关作用及QTc延长的风险而应用受限β受体阻滞剂及IB类抗心律失常药物的药物相互作用及QTc延长的风险较小，如合并CTRCD时，更推荐应用β受体阻滞剂，当患者合并结构性心脏病或血流动力学不稳定时，胺碘酮时首选药物。

肿瘤治疗相关的很多室性心律失常与QT间期延长相关。在启动肿瘤治疗前，应评估基线QTc，纠正可逆诱因，且在肿瘤治疗过程中，应动态监测。

图7.肿瘤患者QT间期监测及管理流程4. 高血压动脉高血压可能是由抗肿瘤治疗和其他因素包括压力、疼痛、过度饮酒、肾损害、未经治疗的睡眠呼吸暂停、肥胖和减少运动引起，具体管理流程见图8此外，指南对于冠状动脉疾病，急性、亚急性心血管毒性的诊断与管理，血栓形成和血栓栓塞事件、出血并发症、外周动脉疾病、肺动脉高压、心包疾病、心包炎、心包积液管理流程都有提及。

图8 癌症患者动脉性高血压的治疗流程六、抗肿瘤治疗结束后心血管风险再评估抗肿瘤治疗结束是心血管风险评估包含最后一次心血管毒性相关抗肿瘤治疗结束后的前12个月，具有良好的预测价值指南规定了哪些肿瘤幸存者在抗肿瘤治疗后的第1年需要进行心血管监测，另外对于抗肿瘤治疗终末期相关心功能不全的管理、抗肿瘤治疗终末期的心肺运动测试和体能评估、心脏康复的作用都做以说明。

七、肿瘤幸存者的长期随访和慢性心血管并发症心血管毒性相关抗肿瘤治疗除了影响患者身体健康和社会心理健康外，还可能降低预期寿命和生活质量抗肿瘤治疗结束后第1年的心血管评估决定了其是否需要进行长期的心脏随访无症状的成年肿瘤幸存者在治疗结束后出现新发或持续的异常，需要长期监测。

建议所有成年肿瘤幸存者每年均进行心血管风险评估，以优化控制心血管风险，促进健康的生活方式（图9）。

图9 无症状肿瘤幸存者的长期监测八、特殊人群轻链型淀粉样变是一种浆细胞疾病，可以与多发性骨髓瘤同时发生，也可以单独发生，治疗上通常与多发性骨髓瘤相似，包括基于蛋白酶抑制剂的治疗轻链型淀粉样变是一种全身性疾病，准确诊断心脏受累需要临床高度怀疑结合专门的测试。

指南对于轻链型心脏淀粉样变诊断与监测的建议见表3。表3 轻链型心脏淀粉样变诊断与监测的建议

另外，放疗可导致心脏植入式电子设备故障放疗导致心脏植入式电子设备发生故障的风险通常随着辐射剂量的增加而增加因此，非产生中子的治疗在具有心脏植入式电子设备的患者中更可取指南核心推荐★肿瘤心脏病学的指导原则是整合，肿瘤心脏病医师必须具有广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学的知识。

不同医疗专业人员之间的沟通对于优化肿瘤和心血管疾病患者的医疗护理至关重要★肿瘤心脏病学的指导原则是整合，肿瘤心脏病医师必须具有广泛的心脏病学、肿瘤学和血液学的知识不同医疗专业人员之间的沟通对于优化肿瘤和心血管疾病患者的医疗护理至关重要。

★肿瘤心脏病学计划通过在整个肿瘤护理全程中最大限度地减少不必要的抗肿瘤治疗中断、减轻CTR-CVT来促进抗肿瘤治疗在发生CTR-CVT的患者中，需要进行MDT讨论以平衡停止抗肿瘤治疗的风险/获益★国际上对CTR-CVT进行了新的定义。

★心血管毒性风险是一个动态变量本指南旨在根据基线心血管毒性风险提供个性化的治疗方法建议对所有计划接受潜在心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行基线心血管风险评估肿瘤团队在选择抗肿瘤治疗方案时可以考虑心血管风险，对患者进行心血管风险教育，并个体化心血管监测和随访策略。

★抗肿瘤治疗中心血管毒性的一级预防旨在避免或尽量减少无心血管疾病患者发生CTR-CVT★二级预防是指对既往存在CVD的患者进行干预，包括既往或新发CTR-CVT当肿瘤患者具有复杂的CVD，可能影响其肿瘤治疗时建议进行MDT。

★建议对潜在的心血管并发症制定适当的预防和监测计划心血管相关危险因素和现有CVD的最佳管理是促进抗肿瘤治疗和改善患者预后的必要条件★在抗肿瘤治疗期间提供详细的监测途径，包括三维超声心动图、GLS和心脏生物标志物，以检测基于特定抗肿瘤治疗和基线心血管毒性风险。

★在抗肿瘤治疗期间和之后对CTRCD的治疗建议取决于CTRCD的严重程度和症状提供了在开始心脏保护药物治疗时发展为无症状或中度CTRCD（LVEF 40-49%）的乳腺癌患者继续使用曲妥珠单抗的新指南★鼓励使用结构化算法来指导出现心房颤动或静脉血栓栓塞的肿瘤患者的抗凝管理决策，包括TBIP评估。

★在抗肿瘤治疗完成后，肿瘤心脏病团队的重点转移到协调长期随访首先在治疗后的第1年进行“结束治疗”评估，对接受心脏毒性抗肿瘤治疗的肿瘤患者进行复查，重新评估患者的心血管毒性风险，并指导长期监测规划★提出了一种新的算法来指导肿瘤幸存者停用心血管药物。

★肿瘤患者、肿瘤幸存者及其家人/照顾者应接受指导，以促进健康的生活方式，识别和报告CVD的症状和体征，接受及时有效的治疗，而不妨碍其抗肿瘤治疗★患者必须在需要时进行心理疏导，并获得关于其病情的准确信息，以期合理管理患者治疗和增加对抗肿瘤和心血管治疗的患者依从性发挥积极作用。

专家简介

夏云龙 教授 大连医科大学附属第一医院院长