【患者安全】强化护士在诊断安全中的价值和作用-强化护理安全管理及提高护理质量

 

　　编译自： Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)，

　　【引言】

　　诊断错误是常见且代价高昂的，它们构成了对病人严重伤害的风险。在具有里程碑意义《改善医疗保健诊断》的报告中，美国医学研究院（IOM）描述了由病人和家属、医生、护士和其他医疗保健专业人士组成的核心诊断团队的必要性。这种方法要求不同诊断团队的所有成员之间进行协作沟通和团队合作，并要求对传统的角色、责任和能力进行改变。

　　诊断安全专家提出了许多建议，在护理和其他相关的卫生保健专业资格认证前的教育计划中引入和整合基于团队的能力。然而，护士对他们在诊断过程中的角色可能有不同程度的理解，因为我们不知道医学院校在其课程教学中对辅助诊断能力和诊断安全内容的教学程度。此外，在这些建议出台之前接受过正式教育的护士可能不知道他们作为诊断小组成员的价值和作用。因此，提高诊断安全意识的规范化方法以及护理教育者和领导者的结构化支撑，对于发挥护士作为诊断过程中重要参与者的作用至关重要。

　　本文简要介绍了一些实用的方法，护理教育者和领导者表达了改善护士和护理团队的诊断能力的迫切性，并指导护士在诊断过程中发挥领导力作用。根据文献和专业经验，我们提供了以行动为导向的步骤和学习策略，包括促进讨论和问题解决的患者案例，认识并鼓励护士作为减少诊断错误和改善诊断安全的重要贡献者。

　　【护士在疾病诊断过程中的角色】

　　传统上，诊断被认为是医生的责任，与护士的执业范围无关；然而，护士总是对诊断过程做出贡献。2017年，Gleason和同事提出了一个概念模型，确定护士在诊断过程中的参与作用。他们的概念框架包括三个相互关联的角色功能领域：分诊、跨专业团队合作和患者授权。

　　由于护士大部分时间都在为病人提供直接护理，他们是所有医疗团队成员中在床边出现最多的，他们可能会发现或了解到对做出准确和及时诊断不可或缺的信息。护士和其他护理团队成员还对病人的情况进行必要的监测和监控，这可能有助于临床医生确认他们的工作诊断或考虑其他诊断。

　　最近召开的一个专家小组会进一步强调了以团队为基础的方法对减少诊断错误的价值，将制定加强团队合作和让患者参与的策略作为其首要研究任务。护士是这种以团队为基础方法的关键成员，完全有能力帮助减少诊断错误和实现卓越诊断。

　　【认识和支持护士在诊断安全中发挥作用】

　　承认护士在诊断中的作用对于实现诊断安全的改善和进步至关重要。诊断安全的文献最新建议强调了护士领导者和教育者可以采取的行动，以改善四个一般领域的诊断安全。

　　1. 培育诊断安全的文化。

　　2. 完善监督，减少护士参与诊断过程的操作障碍。

　　3. 加强护士、患者和医疗团队之间的合作和沟通。

　　4. 在护理教育课程和跨专业教育（IPE）倡议的基础上，提供进一步的教育和培训。

　　【领域1：培育诊断安全文化】

　　对于达到一个共同目标，承诺对诊断安全持续改进，护士领导者和教育者是护理和保健团队中的关键。为了兑现这种承诺，跨专业团队的所有成员必须首先确定并采用诊断过程的共同语言和概念模型。医生和其他医务人员可能不习惯于将护士纳入现有的关于诊断的讨论和审查中。因此，医院领导应评估并确保在所有员工入职教育、继续教育、专业培训和会议中将诊断安全作为团队持续改进内容。

　　领导可以评估和修改日常语言和术语，以更好地认识和反映护士在其当前角色和职责中对诊断的贡献。例如，在初级保健或急诊科等环境中，将“分流”一词改为“诊断性分诊”是承认担任这些角色的护士如何为诊断的准确性和及时性做出贡献的一种方式。同样，将“床旁护理”称为“床旁照护监测”是承认护士的责任不仅仅是执行和启动这种类型的任务，也是诊断和监测疾病的关键。

　　护士领导者也可以鼓励和支持护士参与患者安全事件回顾，与医生团队一起讨论的诊断。让护士参与诊断也有助于在护理团队中创造一种诊断安全文化。

　　护士经常担任由注册护理助理、医疗助理、环境服务人员和其他工作人员组成的护理团队的领导。因此，他们有能力认识并提升其他团队成员的贡献和作用。例如，一个注意到并立即通知护士病人尿量少的护理助理可以被认可，因为他们“抓得好”并及时对肾衰竭的新诊断做出了贡献。医疗机构的领导者可以通过在日常会议、跨学科查房和其他团队、员工或领导会议上主动承认和庆祝团队成员对诊断的贡献来培养诊断安全文化。

　　【领域2：改善监督和减少操作障碍】

　　系统监控是“为临床决策有目的和持续地获取、解释和综合病人数据”，是诊断安全的重要护理干预。监督取决于护士能够利用技术，从多个来源获取数据，并根据需要与医生和其他医疗团队成员进行有效的合作。领导者是改善诊断安全工作的关键，他们支持护士使用新的技术、流程和临床信息系统来加强监督。此外，他们可以努力优化已知会影响护士监督能力的组织特征，如人员配置和护士执业环境。

　　领导可以加强护士在诊断过程中的作用，硬性规定工作流程，以保护护士现有的时间（或创造额外的机会），与其他团队成员、病人和家属进行有意义的合作和分享他们的观察。为了改善监督，领导者可以采取其他行动步骤包括：正式使用诊断清单；鼓励护士和其他团队成员报告诊断错误；以及分享改善诊断的系统资源（例如，获得第二意见，使用卫生信息学工具，审查诊断性能数据）。

　　【领域3：加强护士、患者和医疗团队之间的合作和沟通】

　　沟通中断是导致诊断错误的主要原因。护士领导者和教育者可以加强使用沟通工具的重要性，如情况-背景-评估-建议（SBAR），以构建与医生和其他诊断团队成员的沟通，并减少不良事件。护士领导者和教育者可以与护士一起评估目前的沟通过程，确定工作流程和环境的沟通标准，并促进护士承诺和遵守沟通的最佳做法。

　　例如，门诊领导可以描绘出一个典型的病人从挂号、诊疗、结账到随访的经历，并确定团队成员之间信息共享的障碍和缩小沟通差距的机会。同样，护士教育者可以评估其团队对沟通最佳实践的认识和遵守情况，并努力确定个别护士或工作人员可能需要进一步培训或支持。

　　护士领导者和教育工作者也可以使用由美国医疗研究和质量机构（AHRQ）开发的任何免费的、公开的、可下载的程序和培训材料，以改善患者和医疗团队之间的诊断沟通。例如，用于改善诊断的TeamStepps®项目是一个基于证据的项目，可以在教室里教授，也可以作为个人自定进度的学习模块。该项目介绍了诊断的概念和技能，可以帮助提高护士和其他医疗成员的诊断安全意识。

　　此外，“让患者参与改善诊断安全的工具包”旨在让患者、家属和医疗服务提供者做好准备，作为合作伙伴共同改善诊断安全。该工具包包括两项策略：“成为你的专家”说明单，可在就诊前发给患者，帮助他们准备好清晰简洁地分享他们的个人健康故事；以及“60秒改善诊断安全”，包括培训材料，支持提供者不受干扰地深入和反思地倾听患者的故事。

　　【领域4：以护理教育课程和跨专业教育为基础，提供额外的诊断安全培训】

　　许多资格预审和研究生学位课程通过跨专业教育（IPE）采取合作方式，将医学生培养成未来的跨专业团队成员，更好地解决患者的复杂医疗问题。随着美国护理学院协会2021年要点的发布，要求护理课程的基本核心能力包括护士作为团队成员对诊断和患者安全作出贡献的方面。

　　为了确定知识差距和改进机会，护士领导者和教育者可以从几种工具和手段中选择，以评估护士对团队工作的看法（例如，TeamSTEPPS团队工作看法调查表；TeamSTEPPS改进诊断的团队评估工具）。另一个选择是开展调查，评估护士对诊断安全的认识和知识。教育者也可以在几种学习策略中选择，在具体环境中向执业护士介绍或强调诊断安全，从而在护理课程和IPE中建立团队合作和诊断的主题（表1）。

　　表1. 推荐给执业护士的诊断安全学习策略

　　【用病人的案例进行学习】

　　讲故事是一种强大的沟通形式，可以作为安全和医疗变革的催化剂。基于真实生活经验的病人案例可以被纳入任何选择的学习策略中，并且可以通过传授相关性、帮助理论和实践之间的联系，以及改善临床表现、态度和团队合作来加强学生的学习。

　　具体说明护士在诊断过程中的作用的病人案例可以用来介绍诊断概念，促进关于护士在诊断过程中的作用的对话，并确定可以改善诊断安全的障碍和机会。表2展示了介绍和汇报病人案例的建议步骤，以加强护士对诊断安全的学习。

　　表2.使用患者病例进行诊断安全学习的建议步骤

　　有几个来源可以用来确定说明护士在诊断过程中的作用的病例，包括：

诸如本节末尾或SIDM网站和AHRQ患者安全网络上介绍的例子，可以用来阐明护士对诊断过程的日常贡献。个别机构的数据来源，如患者安全事件报告、患者报告和临床医生报告，可用于识别额外的诊断病例研究。Measure Dx资源是由AHRQ和合作伙伴开发的指南，为组织和医疗团队成员在日常工作中检测、分析和学习诊断安全事件提供指导。

　　从这些数据源中发现的任何安全事件或“好的收获”都可以作为诊断安全的案例研究，用于教育护理和跨专业团队。

　　护士教育者可以使用病人案例来促进讨论，并促进对诊断安全问题的问题解决。为了培养反思性思维和强化关键的学习概念，教育者可以使用具有 "良好判断力 "的汇报，承认他们的观点可能不是唯一的观点，分享他们的专业知识只是为了促进学习者的自我反思和促进小组讨论。

　　附录A（未译，查原文）列出了一份问题清单，旨在促进对诊断安全的讨论和批判性思考。这些问题是根据2019年由SIDM召集的一个跨专业共识小组审查和完善的高质量诊断的12项关键能力来组织和调整的。

　　【患者安全小故事】

　　小故事1：老年患者的行为变化

　　在一家辅助生活机构中，一名注册护士助理观察到一名老年男性病人变得越来越焦躁，并将这一评估报告给病人的指定护士。该患者有明显的痴呆症和前列腺癌病史。护士获取生命体征并进行精神状态检查，注意到与病人的基线相比有变化。护士评估了患者的换班摄入量和输出量，注意到患者已经超过8小时没有排尿。她还进行了膀胱超声，以评估是否有尿潴留。她与医生联系，通知她精神状态的变化和尿量的减少，提出这些变化可能是由于尿路感染引起的，并明确了下一步的护理计划。

　　小故事2：急诊科的“老病号”

　　一名患者因意识丧失而来到急诊科。入院医生在他的笔记中描述该患者是一个“老病号，过去一年中多次因酒精中毒来到急诊科”。在填写病人的入院资料时，护士从病人的妻子那里了解到，病人一直没有工作，一直靠喝酒来应付压力，但最近表示“放弃了找工作，不想再呆在这里”。护士问病人的妻子，她是否曾经问过她丈夫关于自杀的其他问题。护士联系了医生，将患者自杀的想法告知了他，并要求在病人醒来时对他进行进一步的评估和预防。

　　小故事3：分离式医疗服务

　　一名护士正在紧急护理诊所为一名主诉头晕的老年女性患者填写信息，该患者过去有充血性心力衰竭、高血压、高脂血症和痛风等病史。护士了解到该患者与她的两个孩子分居两地，她的医疗服务由两个不同的州管理。护士分别与两个孩子联系，要求提供患者目前的用药清单，进行用药核对，发现患者正在接受几种类似的降压药物治疗。

　　【结论】

　　护士是诊断过程的重要贡献者，在促进改善诊断安全方面处于首要地位。护理领导者和教育者对于认识护士在诊断方面的贡献以及领导未来减少诊断错误和为患者提供安全、有效的护理的努力至关重要。

　　尽管在正规的护理教育项目中正在制定框架，强调诊断安全和质量的培训，但护理领导和教育者需要实用的工具和行动步骤来建立诊断安全意识，并解释护士在诊断团队中的作用。通过利用现有的诊断安全资源，并将当今的建议和努力与临床环境中的现有学习模式相结合，可以迅速提高护士的诊断安全意识和知识。从文献、在线资源和组织的数据来源中获得的患者案例可以被纳入任何学习模式，并可以加强学习，发起关于诊断安全的讨论，并促进实现卓越诊断安全的努力。

　　【原文】

　　https://www.ahrq.gov/patient-safety/reports/issue-briefs/nurse-role-dxs